Formularz skierowania do lekarza

Wypełnij ten formularz online w imieniu swojego pacjenta, aby rozpocząć proces planowania. UVVC skontaktuje się bezpośrednio z pacjentem w celu umówienia wizyty. Jeśli wolisz, możesz również skontaktować się z nami telefonicznie:

Centrum Pacjenta: 1-800-950-8346
Faks: 1-888-989-8346
Godziny pracy: Poniedziałek - piątek, 7:00 - 18:00 EST

Co będzie potrzebne
Niezależnie od tego, czy przesyłasz formularz online, czy dzwonisz do nas bezpośrednio, przygotuj następujące informacje:

• Dane lekarza lub praktyki odsyłającej 
• Imię i nazwisko pacjenta, dane kontaktowe i data urodzenia 
• Powód wizyty 
• Informacje o podstawowym ubezpieczeniu pacjenta

Po zebraniu wszystkich informacji skieruj pacjenta do United Vein & Vascular Centers. Nie wszyscy pacjenci potrzebują potwierdzonej diagnozy, aby zostać skierowanym do United Vein & Vascular Centers, prosimy o podanie jak największej ilości informacji.

Obecnie akceptowani są główni ubezpieczyciele. Jesteśmy w sieci Medicare i produktów komercyjnych, w tym Marketplace.